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送付先ソウフサキ：０５４−２８２−６１６０					注文日チュウモンビ：　　　　　　　年ネン　　　　月ガツ　　　日ニチ
注文者チュウモンシャ名メイ
注文者チュウモンシャ住所ジュウショ				（〒　　　ー　　　　）
注文者チュウモンシャ電話デンワ番号バンゴウ				（　　　　　　）
注文者チュウモンシャＦＡＸ番号バンゴウ				（　　　　　　）
注文者チュウモンシャＥ−Ｍａｉｌ				＠
お届トドけ先サキ名メイ
お届トドけ先サキ住所ジュウショ				（〒　　　ー　　　　）
お届トドけ先サキ電話デンワ番号バンゴウ				（　　　　　　）
備ソナエ　考コウ
ご注文チュウモン内容ナイヨウ	フレーバー			数カズ　量リョウ		入イ数スウ	単価タンカ	金キン　　額ガク
	ストロベリー				ケース	(１００個コ入イ）	21,000円エン	円エン
	カシス				ケース	(１００個コ入イ）	21,000円エン	円エン
	ブルーベリー				ケース	(１００個コ入イ）	21,000円エン	円エン
	ヨーグルト				ケース	(１００個コ入イ）	21,000円エン	円エン
	オレンジ				ケース	(１００個コ入イ）	21,000円エン	円エン
	ミックス				ケース	(各カク２０個コ入イ）	21,000円エン	円エン
	合ゴウ　計ケイ				ケース			円エン
		※1 商品ショウヒン代金ダイキンの他ホカに本州ホンシュウ･四国シコク･九州キュウシュウ630円エン、北海道ホッカイドウ1,050円エン、沖縄オキナワ離島リトウは1300円エンの送料ソウリョウを申モウし受ウけます。
お支払シハライ方法ホウホウ　（下記カキのいずれかに○をつけてください）
代金ダイキン引換ヒキカエ　（※手数料テスウリョウ３１５円エン別途ベット）					銀行ギンコウ振込フリコミ　（振込フリコミ手数料テスウリョウはご負担フタンください）
※振込フリコミ先サキ　静清セイシン（セイシン）信用シンヨウ金庫キンコ　大里オオザト支店シテン　普通フツウ　０１４５７６３　名義メイギ：カ）モエリー
お届トドけ時間ジカン指定シテイ　（下記カキのいずれかに○をつけてください）
□8-12時ジ　　□12-14時ジ　　□14-16時ジ　　□16-18時ジ　　□18-20時ジ　　□19-21時　　□指定シテイなし
					※但タダし、地域チイキによってはご希望キボウに添ソえない場合バアイがございます。
お支払シハライ合計ゴウケイ金額キンガク					円エン
（送料ソウリョウ※１参照サンショウ＋商品ショウヒン代金ダイキン＋（代引ダイビ手数料テスウリョウ））
・「お支払シハラい方法ホウホウ」で銀行ギンコウ振込フリコミを選択センタクされた場合バアイ、ご入金ニュウキン確認カクニン後ゴの発送ハッソウとなります。
・万一マンイチ、欠品ケッピン等ナドで商品ショウヒンが即納ソクノウできかねる場合バアイには弊社ヘイシャよりご連絡レンラクさせていただきます。
・受注ジュチュウ確認カクニン後ゴ、お届トドけ予定ヨテイ日ビを弊社ヘイシャ担当タントウよりお電話デンワにてご連絡レンラク差サし上アげております。
						株式会社カブシキガイシャＭｏｅｒｙ（モエリー）
						お問トい合アわせ：０５４−２８２−６１１６